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Remboursement Sécurité Sociale et Mutuelles

Toulouse Santé est agréé par la Sécurité Sociale

Tous remboursements par les Assurances Maladies se font uniquement sur transmission à leurs services d’une prescription médicale rédigée par un médecin ou professionnel de santé agréé. La caisse d’assurance Maladie prend en charge 60% de la base du montant de remboursement, la mutuelle 40%. Dans les cas spécifiques d’Affection Longue Durée (ALD), INVALIDITE, ou droits à CMU, la caisse d’Assurance Maladie prend en charge à 100% du montant du remboursement. Dans ce cas, la mutuelle n’est pas sollicitée, sauf en cas de reste à charge.

 

Cas d’un achat au magasin

Nous mettons à votre disposition 3 cabines d’essayage dédiée. L’essayage des articles est gratuit et sans obligation d’achat.

  • Nous recevons préférablement sur rendez-vous pour les prestations concernant les prothèses mammaires externes.
  • La prise de rendez-vous est obligatoire pour toutes les prestations d’orthopédie sur mesure (orthèses thermoformées, corsets, semelles, compression veineuse, compression et traitement du lymphœdème, vêtements post brulure, ceintures lombaires sur mesure, suspensoirs sur mesure ….)
  • La prise de rendez-vous n’est pas obligatoire pour toutes les autres prestations (Vêtements post opératoire, orthopédie de série, compression veineuse standard, aide à la mobilité, coussins et cales de positionnement pour la prévention d’escarres, matériels médicaux divers)

Lors de la facturation de produits remboursés par le code de la sécurité sociale, nous proposons d’appliquer le tier payant intégral. Vous n’ayez donc rien à régler, sauf si le prix de l’article comprend un reste à charge. Dans ce cas, une facture acquittée vous sera remise, elle précisera le montant total réglé. Il vous faudra donc envoyer une copie de cette facture à votre mutuelle pour obtenir le remboursement de tout ou partie du reste à charge. Ce remboursement dépend de votre contrat avec votre mutuelle.

Le magasin de Toulouse Santé est situés au 52 Allées Charles de Fitte, à Toulouse
(Téléphone du magasin : 05 34 513 513)

Cas d’un achat sur notre site internet

Après règlement de votre article sur le site internet, vous pouvez nous adresser votre ordonnance par mail à l’adresse :  toulousesante@wanadoo.fr  par fax au 05 34 513 514 ou encore par courrier postale au 52 Allées Charles de Fitte, 31 300 Toulouse.
A réception, nous vous enverrons la feuille de soin complété, et l’ordonnance datée et tamponnés dans le colis de l’article commandés.

SUITE A UN ACHAT SUR NOTRE SITE INTERNET, QUELLES DÉMARCHES EFFECTUER POUR ÊTRE REMBOURSÉ PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ?

  1. Faites établir une ordonnance à votre médecin ou professionnel de santé agréé.
  2. Réglez vos commandes sur internet
  3. A réception du colis, pensez à récupérer et conservez la feuille de soin et l’ordonnance qui se trouvent à l’intérieur.
  4. Envoyez à votre Assurance maladie : la feuille de soin originale et votre ordonnance.
    Vous devez compléter la feuille de soins, en précisant :
    – votre Nom et Prénom
    – votre numéro de Sécurité Sociale
    – votre date de naissance,
    – votre adresse
    – Signer la feuille de soin en bas à droite.

Conserver une copie des deux documents en cas de litiges ou de perte. Nous pouvons également vous adresser des duplicatas par mail.

5. A réception des documents, la Sécurité sociale vous remboursera la totalité du montant, ou 60% uniquement, en fonction de votre situation d’assuré social. Un décompte de remboursement est automatiquement transmis à votre mutuelle qui, le cas échéant vous fera le versement complémentaire de 40% du montant.

En cas de reste à charge, une facture acquittée précisant le montant de votre reste à charge sera jointe à votre colis. Votre mutuelle qui a connaissance du total de votre règlement via le décompte de la caisse devrait, en fonction de votre contrat, vous rembourser automatiquement tout ou partie du reste à charge.
Nous vous conseillons cependant d’envoyer une copie de cette facture acquittée à votre mutuelle, en décalant cet envoi d’une dizaine de jours après l’envoi de la feuille de soins et l’ordonnance à votre caisse. En effet, il faut laisser le temps que votre dossier soit traité par la caisse et que le décompte soit transmis à votre mutuelle. A défaut, ils n’auront aucune connaissance du traitement amont de votre dossier et ne pourront pas vous rembourser le reste à charge.

Remboursement de votre prothèse mammaire externe

Toutes les prothèses mammaires externes font l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale. Si vous être en ALD (Affection Longue Durée), 100% du remboursement sera pris en charge par votre sécurité sociale. Si vous n’êtes plus en ALD, votre sécurité sociale prendra en charge 60% du remboursement, et votre mutuelle remboursera le complément des 40%. Dans le cas d’une mastectomie bilatérale, les deux prothèses sont remboursées.

Dans tous les cas, vous n’avez AUCUN RESTE À CHARGE si vous avez une mutuelle.

Il existe 4 types de prothèses :

  • Les Prothèses transitoires en textile, douces et légères, vous accompagne dans la phase de cicatrisation, pendant les deux mois qui suivent votre opération.
  • Les Prothèses standards en silicone, à utiliser entre le 3ième et le 14ième mois après l’opération. Elles peuvent être de formes très variées en fonction de votre morphologie.
  • Les Prothèses techniques en silicone peuvent être adhérentes ou pas. Elles sont formes de conceptions particulières pour s’adapter de façon optimum a votre morphologie. Elles sont utilisées uniquement à partir de 15ième mois après l’opération.
  • Il existe également des prothèses dites compléments mammaires qui permettent de rééquilibrer une dissymétrie mammaire du a une mastectomie partielle. Les compléments mammaires peuvent également être prescrites, même non consécutive à une chirurgie.

L’observance, c’est-à-dire la fréquence d’utilisation d’une prothèse mammaire externe bien adaptée à votre morphologie est très importante, car elle permet d’établir un équilibre optimum de votre posture. A défaut, les médecins constatent assez rapidement chez les patientes concernées l’apparition de douleur dorsal. C’est la raison pour laquelle les compléments mammaires sont également remboursés par la sécurité sociale, même si la dissymétrie n’est pas consécutive à une chirurgie.

Bases remboursement des Prothèses mammaires externes :
Prothèse post opératoire en textile : 25 €
Prothèse standard en silicone : 180 €
Prothèse technique ou complément mammaire silicone : 233.44€ ou 240 € (suivant la marques)

La législation prévoit le remboursement du renouvellement des prothèses externes en silicone tous les 18 mois.
Deux cas font exception à cette règle :

  • Pour un premier renouvellement, le remboursement sera possible au bout de 12 mois
  • Si votre médecin estime qu’un changement de morphologie ou une raison médicale justifie un changement de prothèse, il peut alors rédiger une prescription de renouvellement de prothèse en justifiant le motif. Dans ce cas, le renouvellement peut intervenir dans un délai inférieur à 18 mois.

Choix entre une prothèse standard et une prothèse technique
En plus de votre ordonnance, votre médecin doit télécharger et compléter un formulaire de prescription dédié sur www.ameli.fr.Vous trouverez un spécimen de ce formulaire ci-après. Si votre médecin juge opportun de cocher l’une des 7 cases da la partie symptôme, vous avez besoin une prothèse technique. Si ce n’est pas le cas, la sécurité sociale vous remboursera le montant d’une prothèse mammaire standard, soit 180€, quel que soit votre choix de prothèse.
Vous pouvez donc choisir librement une prothèse mammaire technique moyennant le règlement de 60€ de reste à charge qui pourront éventuellement vous être remboursé par votre mutuelle. N’hésitez donc pas à contacter votre mutuelle pour connaître les conditions de remboursement auxquelles vous avez droit.

Attention : Le code de sécurité sociale oblige les professionnels de santé à appliquer un protocole strict pour la délivrance et le remboursement des prothèses mammaires externes. Ce protocole implique de recevoir les patientes en magasin, et à procéder à un essayage dans une cabine permettant d’assurer une intimité optimum aux patientes. Les commandes de prothèses mammaires sur le site internet de Toulouse Santé ne feront donc l’objet d’aucune émission de feuille de soin autorisant un remboursement à postériori par la sécurité sociale. Seule une facture commerciale sera transmise.

Cas des SOUTIEN-GORGE adaptée aux prothèses mammaires externes

Les soutien-gorge adaptés au port des prothèse mammaires externes, tout comme les soutien-gorge pot opératoire compressifs utilisés suite à une reconstruction mammaire ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. En revanche, certaines mutuelles acceptent une prise en charge partielle ou totale. D’autres proposent un forfait annuel pour des soins non pris en charge par la sécurité sociale. Il convient donc de vous renseigner.

Cas des Systèmes de compression veineuse (BAS DE CONTENTION) 

Chaussettes, bas et collants de contention de classe 1, classe 2, classe 3 ou +

Pour les patients nécessitants des soins préventifs, c’est-à-dire, des patients qui n’ont pas de maladie veineuse avérée, la CNAM à limitée à 4 paires/an le nombre de produits remboursés. Ces prescriptions s’adressent à toutes personnes exerçant un métier avec des positions debout prolongée, sans marche active (cuisinier, coiffeur, vendeur en magasin, personnel soignant …), ou en position assise prolongée (personnel administratif, personnel de bureau, informaticien, chauffeurs …..)

La CPAM de Toulouse, autorise jusqu’à 8 paires par an dans certains cas qui doivent être justifiés (prise ou perte de poids nécessitant un changement de taille, grossesse, superposition pour atteindre des classes de compression supérieur, patients atteint de pathologie veineuse sévère)

Veillez à respecter l’indication présente sur votre ordonnance :
– Ordonnance pour collants = prise en charge sur collant, bas ou chaussettes
– Ordonnance pour bas = prise en charge sur bas ou chaussettes
– Ordonnance pour chaussettes = prise en charge sur chaussettes

L’appellation “mi-bas” ou “bas jarret” correspond à des chaussettes.

La mention « à renouveler » ou « à renouveler X fois » sur l’ordonnance du prescripteur permet de renouveler une fois ou X fois le nombre de paires précisées sur l’ordonnance. Ces renouvellements doivent être espacés dans le temps et ne pas dépasser la quantité annuelle autorisée par la sécurité sociale. (sauf justification)

Si aucune quantité n’est mentionnée sur l’ordonnance, cela signifie que vous n’avez droit qu’à UNE paire avec votre ordonnance.
Les ordonnances sont valables 1 an, à compter de la date de prescription, la date de délivrance devant correspondre à ce délai.

Bases remboursement de la compression veineuse (Standards)
– Chaussettes, Jarrets, Mi-bas (Classe 1 à 3) : 22,40 €
– Bas de contention (Classe 1 à 3) : 29,78 €
– Collants de contention (Classe 1 à 3) : 42,03 €
– Collants maternité (Classe 1 à 3) : nous consulter

 

Cas des Systèmes de compression veineuse SUR MESURE 

Ces cas concernent aussi les produits pour le traitement du Lymphœdème et les vêtements post brûlure.

La fabrication de système de compression veineuse sur mesure nécessite des prises de mesures très particulières, directement sur le patient. Cela implique l’intervention d’un professionnel qualifié et expérimenté.
La présence du patient est donc requise au magasin de Toulouse Santé, à l’exception des prestations à domicile que nous proposons dans un rayon de 35 Km autour de Toulouse. Les prestations à domicile sont facturées en supplément de la fourniture des produits, en fonction de la distance du magasin de Toulouse Santé)

Avant la prise de commande, nous établissons un devis informant le patient du cout de la prestation et du montant du remboursement.
La commande n’est confirmée qu’à réception de l’accord du patient sur le devis. 

Cas des vêtements compressifs post opératoires

Chirurgie esthétique, Chirurgie reconstructive, Chirurgie bariatrique, Chirurgie digestive

Pour toutes ces applications, seules les ceintures de soutien abdominal avec baleines assurant une compression de l’abdomen sont intégralement remboursées par le code de l’Assurance Maladie.

Il en existe de 3 hauteurs différentes, avec un large choix de circonférences. Elles conviennent donc assez largement à tous types de morphologie, quelle que soit la position des incisions. Ces ceintures se déclinent également en ceinture thoracique pour des applications en Chirurgies cardiaques lourdes, ou même pour des fractures multiples de côtes, très douloureuses.

Chirurgies esthétiques et réparatrices
Certains chirurgiens esthétiques prescrivent des ceintures abdominales standards pour des chirurgies réparatrice car dans ce cas particulier, elles sont intégralement remboursées.
Cependant, pour ces mêmes applications, d’autres solutions existent, les Gaines de maintien abdominale. Contrairement aux ceintures abdominales qui ont toujours tendance à glisser vers le haut en position assise, les gaines permettent un parfait maintien en position en intégrant une fermure amovible entre jambe et un système de bretelles passant sur les épaules. La gaine est donc parfaitement immobilisée. En revanche, ce produit est vendu avec un reste à charge de 71,1€.
Tous les autres vêtements post opératoires pour chirurgie esthétiques ou réparatrices n’ont aucun remboursement

Chirurgies digestives
Les Gaines de maintien abdominales qui ont les qualités décrites dans le paragraphe précédent peuvent également être utilisées pour des chirurgie abdominales.
Il existe également des culottes gainantes assez compressives amis sans baleine, mais elles ne sont pas remboursées.
Dans le cas particulier des stomies, les ceintures de maintien abdominales peuvent être modifiées pour ajouter un orifice sur mesure. Cela permet d’assurer une compression optimum sur tout l’abdomen, sans recouvrir la ou les poches de stomie. Cette intervention est également totalement prise en charge par la sécurité sociale.

Chirurgies bariatriques
Dans le cas de chirurgies bariatriques, la prescription de plusieurs ceintures de maintien abdominale est autorisée pour assurer une bonne efficacité de la compression, en fonction de l’évolution morphologique du patient.

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